脳卒中後の早期リハビリテーション:ナラティブレビュー③



Early Rehabilitation After Stroke: a Narrative Review

Elisheva R. Coleman, Rohitha Moudgal, Kathryn Lang, Hyacinth I. Hyacinth, Oluwole O. Awosika, Brett M. Kissela, and Wuwei Feng

みなさんお疲れ様です。

本日はHuman Trialsについて様々な研究が紹介されます。

一読ください。

はじめに

最近では、脳卒中後の強制的な安静が有害である可能性があり、早期に患者を動かすことで合併症を予防し、回復を促進する可能性があるという仮説が有力になってきています。

今回紹介されている研究は以下の5つになります。

①AVERT(A Very Early Rehabilitation Trial for Stroke)

②2012年のSundethらの試験

③AMOBES(Active Mobility Very Early After Stroke)

④ChippalaらのAVERTをモデルにしたVEMプロトコール試験

⑤Momosakiらの組織プラスミノーゲンアクチベーター(tPA)を受けた急性期虚血性脳卒中患者の試験

①AVERT(A Very Early Rehabilitation Trial for Stroke)

以下の3つの中核的要素からなるVery Early Mobilization(VEM)プロトコル試験です。

1)脳卒中発症から24時間以内に開始すること

2)ベッド外活動(OOB:座る、立つ、歩く)に焦点を当てること

3)標準ケア(SC)に少なくとも3回のOOBセッションを追加すること

研究者の驚くべきことに、VEM群では脳卒中後3ヵ月後の良好な転帰のオッズ(modified Rankin Scale [mRS] 0-2)がわずかではあるが有意に減少することが明らかになりました。

この試験の注目すべき限界の1つは、SC群での治療開始時期が試験期間中に早くなり、最初の動員までの時間に関する介入群と対照群の差は、統計的には有意でしたが、平均18.5時間対22.4時間と少ないものでした。

強度の差は大きく、介入群は対照群に比べてほぼ3倍の時間をOOBに費やしており(平均201.5時間対70分)、このことが最初の動員までの時間の差よりも転帰に大きな影響を与えていると考えられます。

OOB 活動の最適なタイミング、頻度、および量に関する実際的な臨床指導をさらに明確にするために、AVERT グループは、グループ割り付けに関係なく、すべての試験参加者を対象とした事前に指定された用量反応解析を行いました。

彼らは用量の3つの特徴を検討しました。

1)脳卒中発症から最初の動員までの時間

2)1日あたりのOOBセッション数の中央値

3)1日あたりのOOB活動時間の中央値(分)

この解析では、1回の動員時間が10分を超えず、1日に少なくとも2回から10回以上の動員を許容し、回数に上限はなく、より短く、より頻繁な早期動員が、年齢と重症度をコントロールした上で、脳卒中後の自立回復の可能性を向上させることが示唆されました。

具体的には、最初の動員までの時間と1日の量を一定に保ったまま、1日1回のOOBセッションを追加するごとに、良好な結果が得られる確率が13%増加することが示されました。

逆に、初動員までの頻度や時間を一定に保ちつつ、OOB活動に費やす時間を増やすと、良好な結果が得られる確率が低下しました。

②2012年のSundethらの試験

脳卒中発症から24時間以内に来院した脳卒中患者を、入院から24時間以内のVEM群、または入院から24~48時間以内の動員群に無作為に割り付けました。

VEM群の被験者は脳卒中発症から平均13時間で動員されたのに対し、遅発群では平均30時間でした。

結果は、VEM群の患者において、転帰(mRS 3-6)がより悪い傾向にあり、死亡率と依存症の割合が高いという有意ではない傾向を示しました。

この小規模試験(n = 56)は力不足であり、結論は出てませんが、AVERT試験を考慮すると、24時間以内の動員が有害であるかもしれないという懸念が追加されました。



③AMOBES(Active Mobility Very Early After Stroke)

1日20分の軽い理学療法(PT)(不動に関連した合併症を予防することを目的とした受動的な可動域運動)と、軽い理学療法と45分の能動的な集中的運動を比較しました。

いずれも脳卒中発症後72時間以内に開始しました。

この試験では、Fugl-Meyer Motor Scale(FMMS)で測定した90日後の運動障害に差は認められませんでした。

この試験の限界は、サンプル数が比較的少ない(n = 104)こと、プロトコルの逸脱が頻繁にあったこと、研究集団が典型的な脳卒中の集団とは異なる点があったことです。

④ChippalaらのAVERTをモデルにしたVEMプロトコール試験

Chippalaら[51]は、AVERTをモデルにしたVEMプロトコールを使用し、脳卒中発症後24時間以内に開始したSC(1日45分の受動的および/または能動的な運動と定義し、セラピストの裁量で動員を行う)に加えて、1日2回5-30分のOOB活動を7日間行いました。

主要アウトカムは、入院から退院までの機能状態(Barthel Index [BI])の変化です。

介入群は平均12時間前(脳卒中後18時間対30時間)に動員され、対照群に比べてBIの改善が有意に大きかった(中央値35対17.50、p<0.001)。

この差は3ヵ月後にも部分的に維持された。

この試験の所見を無視すべきではありませんが、サンプル数が少ない(n = 86)こと、7日間の短い介入後の交絡因子の可能性という重大な制限があるという文脈で見なければなりません。

⑤Momosakiらの組織プラスミノーゲンアクチベーター(tPA)を受けた急性期虚血性脳卒中患者の試験

Momosakiらは、組織プラスミノーゲンアクチベーター(tPA)を受けた急性期虚血性脳卒中患者において、脳卒中後72時間以内に行われた理学療法または作業療法と定義される早期リハビリテーションと転帰との関連を明らかにしようとしました。

主要アウトカムは退院時の機能的自立(mRS 0-2)です。

副次的な安全性転帰は、7日、30日、90日の死亡率と頭蓋内出血です。

回帰モデルにより、早期のリハビリテーションは交絡因子の調整の有無にかかわらず、機能的自立と有意に関連しており、いかなる安全性転帰にも有意差はなかったことが示されました。

この研究には、提供された治療の強度や性質に関するデータが限られているなど、落とし穴がありますが、tPA後早期に脳卒中患者を動員することの安全性について再確認することができ、それが有益である可能性を示唆しています。

72時間の時間枠はAVERTや他の早期回復試験とは異なることに留意すべきです。



私的見解

今回はここまで。

まずAVERTの2つ目の分析では一回の時間を長くするよりも、短くして回数を多くしたほうが良いということが書かれています。

CVA急性期の方は覚醒が悪いといわれうなだれながらナースステーションで車いすに座っていることが多くないですか?

看護師さんの業務は忙しく、なかなか何度もOBBができるとは思いませんが、セラピストと共同すれば、回数を増やすことができるのではないでしょうか。

24時間以内に介入があるとリスクが伴うことがあるということが提示された論文が多い中で前向きな意見の研究もありました。

セラピストの判断が入っているからよくなってるのではと私は思います。

早期導入はセラピストの判断力が重要になることが考えられます。

本日も最後までお付き合いいただき誠にありがとうございました。



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